过去十年末的全球经济崩溃促发了对金融领域的大量分析。分析家们做出了巨大的努力,试图理解为什么银行家的会那样行事,以及为什么他们的行为没有受到更早的挑战。这项研究提出了一些非常有趣的观点,特别是关于为什么初衷很好的法律法规会被违反以及如何更好地理解人类行为的研究。
也许过去在海运业内作出了太多的努力来查明人们是如何违反规则,并修改规则以防止今后再度违反规则,而非理解人们为什么会违反规则,从而从根本上解决问题。
人类行为研究
罗杰·迈尔斯博士的一篇论文题为“不良行为的真实来源:预测行为风险的新方法”,研究了信贷危机的后果。一个直接的想法可能是“银行家的不良行为与海运安全有什么关系?”但是这篇论文包含了许多很容易被船员们识别的观察结果。
它告诉我们,要真正理解为什么一个人或一群人以他们的方式行事,我们需要更深入地研究他们的偏见和行为。
当某些条件存在时,就会出现“不安全”行为。如果这些条件能够被识别,那么就可以努力在问题萌芽之前消灭它。迈尔斯博士的研究中所描述的情况当然在很大程度上是金融业特有的,但不需要太多的想象力就能看出它如何适用于海运业及其安全。它们可以解释如下以与航运有关:
- “长久”:岸上管理人员的高流动率可能导致船员们认为他们会比推动任何变革的人更长久。
- “权力平衡”:船员在船舶的运营和管理中拥有比高层管理者更大的控制权和影响力。
- “抽象”:船员对风险的认知以及他们识别危险和评估风险的能力。
- “未受质疑”:岸上的高层管理者缺乏监督或疏远关系。
- “离职动机”:如果船员知道他们可以离开公司,在同等或更慷慨的条件下受雇于其他地方,而没有什么后果,这可能会扼杀对公司的忠诚。
- 粒度法则:过度管制和微观管理对船员的负面影响
与海运业最显著相关的发现是,不同当事方之间可能存在的“脱节”,并引入了“正式结构”和“非正式结构”的概念。
WAH: 知道实际发生了什么!
这也印证了学者早先在安全问题上所做的工作,如Holinagel的研究,其中讨论了“按想象工作”和“按已完成的工作”的概念。这也是制定政策和程序的人与实际执行这些政策和程序的人之间的“脱节”。
那么,是什么影响了人们,为什么这种脱节会在给有关方之间存在呢?
我们只是人
人类对规则的反应:成文的规则和守则本身并不是控制人和影响行为的有效方法。假定一个人在法律法规面前默认的立场是诚实和简单遵守的想法时是错误的。
此外,如果规则过于严格或限制性,人们就会以相反的方式修饰自己的行为。他们的行为可以相当创造性地适应,并最终导致对系统的抵制。如果人们被当作白痴对待,他们就会表现得像白痴一样。
绩效衡量:绩效并不总是能通过审查系统和按计划审计而得到有效的监测和评估,最好是通过独立和随机的审计直接观察人们的行为来进行评估。
沟通:向上汇报不服从(指令)的报告经常会被过滤。这就使得高级管理层无法了解“实际发生事情(WAH)”的全部情况,然后他们对安全文化的看法比实际情况更为乐观。
最有力的不安全行为预测者是当人们不愿谈论不安全行为时 — 考虑对事故、侥幸脱险事件和ISM不符合项的报告。没有这些报告,当然并不意味着这些事件没有发生。
部落忠诚:人们的忠诚在哪里?对一个人的行为影响最大的可能是他们的工作群体和同龄人的行为。这决定了什么是“正常”。调整自己的行为以适应工作群体的需要是人类的天性,即使人们知道所发生的事情根本是错误的。这一具有影响力的工作群体由总体特征大致相同的人组成,包括他们的直属管理人员,但非常重要的是,不包括高层管理者。
工作群体主要忠于自己的“部落”,抵制高层管理者的任何干预。他们说“我们在这里就是这样做的”,但从负面意义上说。不难看出, 这如何适用于一家航运公司——高层管理者与船员及介于两者之间的主管
中层论调:人们不仅仅创造自己对规则的意识,而且还观察周围的人发出的信号以确认是否真的适用于他们。因此,如果正式规则或书面程序说了一件事,而他们的同事或条线经理却说了另一件事,那么本地版本的赢面通常会更大。
要建立和维持有效的安全文化,自上而下的努力依然至关重要,高层管理者必须明确无误地传达信息。但现在也必须认识到,“中层论调”对人们的行为有重大影响。
现在怎么办?
- 强有力的领导至关重要, 在安全问题上采取明确清楚的立场。
- 在公司内部、岸上和船上的各级,都需要有正确的问责制度,适当的监督力度。
- 船舶、岸上和高层管理者之间的密切关系和信任。
- 安全管理体系必须是灵敏和有效的。船员必须对这一程序有信息输入。
- 一支稳定和安全的工作队伍可以帮助提升归属感和忠诚度。
- 船员需要具备识别危险和评估风险的能力——要确保培训条款认识到这一点。
- 岸上的决策者和高层管理者必须知道船上实际发生了什么——解决“按想象工作”和“实际发生的事情”(WAH)之间的‘脱节’问题。
- 重新思考审计和绩效衡量体系,以更好地评估“实际发生了什么”的现实情况
当两种语言文本有歧义或冲突时,应以英文版本为准。