リスクアセスメントの実施手法は確立されている。しかし、ヒューマンファクター(人為的要因)は適切に評価されているだろうか。
リスクアセスメントは安全管理の基盤である。それは「適切な」業務の邪魔になる、または手間のかかるお役所的な形式主義と見なされることも多いが、リスクを理解している人が適切に実施すれば、船舶の安全運航を可能にする貴重なツールとなる。
しかし、リスクアセスメントの一連の手法は、目の前の業務に関する物理的な要素にのみ限り検討される傾向にある。今後は、人間の資質や能力(パフォーマンス)と、それがリスク全体にどのような影響を与えるのかについてにさらなる注意を払うべきであろうか。
従来のリスクアセスメントの実施手順
この実施手順については既に十分な議論がされてきたが、リスクアセスメントの本当の意味を見失わないように、これを見直すことは有効である。リスクアセスメントの実施手順の中には、過度に複雑になっているものもある。また、船員は、一般的なリスクアセスメントが出発点であることを理解せずに、実施手順に依存しきってしまう可能性もある。さらには、実施手順が陸上で一元化され、現場の船員がその手順から引き離されてしまう危険性もある。
チェック!現在の業務は何か?何が失敗につながるのか?これはハザード(危険源)です。ハザードとは、本人、他社、あるいは本船に危害を及ぼす可能性のあるものである。
チェック!エラーを起こす可能性は?
チェック!もしエラーが起きた場合、自分、他者、あるいは本船にどの程度の危害・損害を与える可能性があるか?
チェック!自分はどうすればよいか?どうすればそれを防げるのか、あるいは被害を低減できるのか?
チェック!今、その作業をするのは安全か?リスクを許容できる状態になっているか?
望ましくない事象が起こる可能性が高く、それにより大きな損害が生じ得る状態というのは、明らかに許容しがたいリスクであり、対策が必要となる。リスク低減のために講じられる対策は、一般に管理措置と呼ばれ、作業手順書や、業務に関するチェックリストの基礎として使用することが可能である。
これらの管理措置を正しく講じ、合理的かつ実用的であることを確認することが重要である。必要となるコストと人員は、管理措置がもたらす利益に比例するものでなければならない。管理措置も度を超えると、船員はとにかく任務を終わらせるために手抜きをするようになり、その結果、作業によるリスクが増大する可能性がある。
ヒューマンファクター(人為的要因)の配慮
往々にして我々が最も望まないことは、誰かが追加の対策を手順に導入することである。これにより、「業務が増えた!」または「ペーパーワークに追われる!」と現場から悲鳴が聞こえてきそうだが、そのような時は、リスクアセスメントの手順の中で、このような単純な質問で確認できる。
チェック!どの程度、自分のパフォーマンスや健康状態(コンディション)がリスクを増大させてしまうだろうか
私たちは、リスクアセスメント実施の際に、作業者の能力(つまり、業務を果たせる教育訓練を受けているかどうか)をすでに考慮しているが、今回の実施手順では、人のパフォーマンスによる影響を取り入れている。ケガや事故の圧倒的多数は「ヒューマンエラー」が原因であるとあまりにも繰り返される主張を鑑みると(ヒューマンエラーが根本原因でない理由については、過去記事をご参照ください)、なぜリスクアセスメントの段階で人のパフォーマンスによる影響を考慮しないのか?
エラーが起こり、しかもそれが(正しいかは別として)「ヒューマンエラー」に起因する場合、通常、誰かの意思決定の「間違い」が関係している。ここで尋ねるべき問いは「その時なぜ、ある特定の決定が彼らにとって理にかなっていたのか」である。人の意思決定プロセスは、多くの要因に強く影響を受けるため、中にはその時の心身の状況に関連することもある。もしこれらのヒューマン・パフォーマンス・ファクター(人の資質や能力などに関する要因)を作業開始前に考慮すれば、何か対策を講じ、リスクを低減する機会を作ることができる。
まずは基本に立ち返ってみたい。そもそも、誰もが無意識的にリスクアセスメントを行っているのである。例えば道路を横断したい場合、リスクを評価した上で、どのタイミングで、どの道筋で、どのように渡れば安全かを判断しているものだ。
では、その時の自分の体調や心の状態はどうだろうか。疲れていて、動きが鈍くなっていたり、先を急いでいたり、ストレスを感じて、注意力が散漫になっていないだろうか?
これらは、道路を渡る際のリスクアセスメントに影響を与える。自身の精神状態やパフォーマンスから、安全に横断するにあたり、どの程度の影響を受けそうであるかを認識することで、状況に適した行動に変えているだろう。
この単純なプロセスを踏むことで、作業を計画する際や、あるいは作業の途中で状況が変化した際に、誰もがリスクを評価することができるようになるのである。
他業界に学ぶ
業務のリスクアセスメントとは直接的な関係はないが、航空機パイロットは、操縦前に自身の体調をチェック出来る簡単なシステムを利用している。このチェックで、自分のパフォーマンスに影響が出ないか、ひいては航空機の安全運航に影響が出ないかの評価に役立つ。
“I’M SAFE”の頭文字で容易に覚えられる。
- I – Illness: 疾病 (病気や疾患の有無)
- M – Medication: 処方薬 (業務に支障を及ぼす薬を服用していないか)
- S – Stress: ストレス (ストレスやプレッシャーを感じていないか)
- A – Alcohol: アルコール (最後に飲酒した日)
- F – Fatigue: 疲労 (休息は取れているか)
- E – Eating: 食事 (栄養素のバランスがとれた食事を取っているか) もしくは Emotion: 感情のコントロール (集中できるか否か)
ベストプラクティスまで掘り下げる
また、オフショアの掘削事業では、作業計画やリスクアセスメントへ積極的に取り組んでいる。Maersk Drilling社のHSSE(安全環境)の責任者を兼任するVice Presidentのエリック・R・ラルセン氏からは、先立って作業計画を立てる際には、単に技術的そして作業的状況だけでなく、人的要因含む組織的な要素も考慮しているというアドバイスが得られた。
ラルセン氏は次のように語る。「疲労、残存する体力、精神状態などが未だに十分に評価されていないことがあまりにも多く、そのことを解明するために、私たちは「フル・エンゲージメント・モデル」というものを使っている」。これにより、業務遂行に伴うリスクを評価する際に、その作業者の身体的、精神的、感情的状態を総合的に配慮した評価が可能となる。
さらに詳しい情報
英国安全衛生庁(HSE: Health & Safety Executive)による「リスクアセスメントにおけるヒューマンファクター(人的要因)」
Maersk Drilling社、エリック・R・ラルセン氏に深謝申し上げます。