人为错误不是根本原因

高质量的事故调查会查明根本原因和促成原因，从而采取行动防止类似事件今后再次发生。

不幸的是，事件调查的标准各不相同。有些调查止于发现了直接原因，而没有发现问题的真正根源。很多调查以“人为错误”或“未能遵守操作程序”作为根本原因，结果是船员受到纪律处分，安全管理手册中又增加了一些程序。

这种调查结论没有帮助。而且，就算我们得出这样的结论：“80%的事故是由人为错误引起的”。这各结论到底以为着什么呢?

“人为错误”仅仅触及事件调查的表面。如果有人做错了什么，那么重要的是要理解他们为什么这样做。

谁，什么，为什么?

基本上，调查必须确定:

涉及到谁?

发生了什么事?

为什么会这样?

文件、航行数据记录器、闭路电视和船舶自动识别系统（AIS）等实物和电子证据可以帮助识别“涉及到谁”和“发生了什么事”。

要解释某人为什么做了他们所做的事，需要一个更全面的描述。这可能需要许多人的采访和陈述，以及审查公司制度和船上的作业流程。

让我们回到“人为错误”或“未能遵守操作程序”的经典结论，看看如何进一步分解它们，以探寻真正的根源。

解剖人为错误

这意味着有人犯了一个错误。重要的是要知道这个错误是：

错误的决定 – 是这个人做了错误的决定吗?

一个错误的行动 – 决定是正确的，但没有得到妥善的执行吗?

缺乏行动 – 是有人没能完成他们应该做的事情吗?

由此，我们可以将重点放在影响人类表现的因素上，即是什么导致了人们做出错误的决定或行动。

参考资料如MAIIF调查手册提出了大量可能影响人类表现的因素。因素太多无法在本文中全部囊括，但它考虑了船员的培训、健康、心理状态以及船上管理(包括安全管理系统)、岸基管理、生活条件、船舶设计、天气和交通等因素。同时需要考虑外部影响，如装卸工人，检验师或代理对船员时间的要求。

所有这些因素都会影响船员的工作能力，并对他们的决策产生不利影响。

违反程序

有人违反程序可能会发生事故。人们违反规则或走捷径有很多原因。这些原因可以从无知到善意到鲁莽。只有了解了违规的原因，才能解决问题。

关于人们为什么违反程序有一个特别的研究是由Hudson开发的(Shell“心和思想”项目，2004年)，一些发现在这里简要概述:

“我不知道”:这个人要么不知道，要么误解了程序

“每个人都这样做”：违反程序是常见的做法，并成为自动行为

“程序是错误的”：这个人不能按照程序做工作，因为程序是不可行的，所以他们开发出了一个变通方法

“我以为这样对公司有利”：这个人认为违反程序或抄近路最符合公司的利益

“它让我的生活更容易”：走捷径让他们的生活更容易，并可能会导致自满或无聊

“我不在乎”：鲁莽或恶意的行为

“我没料到会发生这样的事”：这是一种罕见而不寻常的情况，以前从未被发现过

收获好处

一项恰当开展的调查可以查明根本原因和若干关连因素。解决这些问题不仅可以防止同一类型的事件再次发生，而且还可以防止大量类似事件的发生。

By
Alvin Forster
Deputy Director (Loss Prevention)