ヒューマンエラーは「根本的な原因」なのか否か

質の高い調査は、原因の根本や事故の要因を突き止めた後、類似した事故の再発防止対策に繋がっていくものです。

残念なことに、事故調査の質は様々です。直接的な原因を特定しただけで、問題となる真の根本原因を明確にしないまま完了となる調査もあります。大抵の調査は、「ヒューマンエラー」または「手順に従うことが出来なかった」と結論づけ、根本的な原因を船員に押し付けるかのように、懲戒処分やSMSマニュアルへさらなる手順の追記で済ませています。

これでは埒が明きません。結局、「事故の80%がヒューマンエラーによるものだ」などと述べて終わるわけですが、私にはこう思えるのです。

「ヒューマンエラー」は、事故調査の問題の核心にほとんど触れていません。もし誰かが何かしらの間違えを起こした場合、なぜその事故が起きたのかという理由を理解することが極めて大事です。

誰が何をしたのか、そしてその理由はなぜか？

基本的に、調査は、以下を明確にする必要があります。

– 誰が巻き込まれたのか？

– 何が起きたのか？

– なぜそれが起きたのか？

証拠書類、航路データ、船舶用CCTV監視カメラやAISデータのような物証や電子による証明は、「誰が巻き込まれ」そして「何が起きたのか」を特定するためには役立ちます。

一方、その誰かが、その何かを「なぜ」したのかについての説明となると、より説得力のある全体像が必要となります。そのために多数の関係者による面談や調書が求められ、会社の方針や船内における規則の見直しも必要となるでしょう。

「ヒューマンエラー」あるいは「手順に従うことが出来なかった」という古典的な結論に立ち戻り、本当の根本原因についてさらに分析してみたいと思います。

 ヒューマンエラーとは何か

そもそも人は間違える特性があるということを踏まえ、以下の「エラー」を理解することが重要に思えます。

誤った判断 – その人の判断は誤っていたか？

誤った行動 – 判断は正しかったのに、的確に実行されなかったのか？

不十分な行動 – 行動を起こしたのに、不本意な結果となったか？

人間の行動に悪影響を及ぼす要因、つまり誤った判断や過誤の原因について、ここでは掘り下げてみます。

MAIIF(国際海難調査官会議)調査マニュアルのような参考文献には、人の行動に影響を与える多数の要因が記されています。この記事の中では網羅しきれませんが、例えば船員の教育、身体基準、心得、さらに（安全管理規定を含む）船上の管理、陸上の管理、生活環境、船舶設計、海象や航路等が挙げられます。また、船員の時間を奪いがちな港湾作業員、調査官や代理店等による外的な影響も考えられます。

これらの要因は、船員に求められている能力に影響し、船員の意思決定に有害な作用を及ぼし兼ねません。

船内での規則違反

事故が起きる原因は、誰かが規則(手順)を守らなかったためです。人は規則を破り、理由をつけて手順を省きます(手抜きをします)。様々な背景がありますが、単なる無知であるほか、善意であったり、思慮が足りなかったりということもあるでしょう。規則やルールの違反がなぜ起きるのかというメカニズムが分かると、問題解決に近づけるのではないかと思います。

2004年のP.T.W. Hudsonによる研究 (Shell E&P “Hearts and Minds”プロジェクト)の中で、Hudsonはなぜ人は規則違反を犯してしまうのかについて以下の概説を述べています。

「知らなかった」:手順を知らなかった、あるいは、誤って覚えていた

「誰でも同じ間違いをする」:手順を守らず、無意識化で行動していくようになることが日常的に起きる

「手順が間違えていた」:手順通りに仕事ができないと、人は回避策を練る

「会社のためになると思った」:手順を勝手に変え、手抜きすらしても、会社にとっての最善策だと信じ込む

「ラクが出来る」:手順を省くことで苦労が減り、それが自己満足や退屈感となって行く

「気にならない」:無配慮、または悪意のある行動

「今までは問題なかった」:前回起こらなかっただけで、通常とは異なる珍しい状況

調査の利点

適切な調査であれば、根本原因とその多くの因子を確認することが出来ます。上記を理解し、同じタイプの事故の再発防止だけでなく、類似した新しい事故をも未然に防いで行くことが重要です。

（ロスプリベンション部　デピューティー・ダイレクター　アルヴィン・フォースター）